Evaluación
crítica de un ensayo controlado aleatorio (ECA)
El blog de este
mes se centrará en un ECA con el objetivo de evaluar el efecto de agregar punción
secas a un programa de ejercicios para personas con síndrome de dolor
subacromial; Arias-Buría et al. (2017). Una revisión sistemática reciente ha
reconocido investigaciones evidenciada de baja calidad que se han realizado en
relación con las afecciones musculoesqueléticas y la punción seca hasta la
fecha, concluyendo que aunque la punción seca parece ser superior al compararla
con pacientes “sin tratamiento” o tratamiento simulado, no hay diferencia en
comparación con otros tratamientos de terapia física (1). Por lo tanto, dada la
baja calidad de la evidencia y la incertidumbre resultante, parece haber un
caso de un ECA de alta calidad con poder estadístico adecuado en esta área
clínica.
Arias-Buria y
otros (2017). Ejercicios y punción seca para el síndrome de dolor subacromial: un
ensayo aleatorio en grupo paralelo. The Journal of Pain, 18 (1), 11-18
El objetivo del
estudio fue examinar si la adición de punción seca para puntos gatillo (TrP-DN)
a un programa de ejercicios era más efectiva que un programa de ejercicios en
el tratamiento del síndrome de dolor subacromial (SAPS) durante 12 meses.
Los pacientes se
incluyeron en este ECA de acuerdo con los siguientes criterios:
·
Dolor de hombro unilateral no
traumático
·
Dolor por al menos 3 meses
·
Puntuación mínima de 4 puntos
en una escala numérica de 11 puntos.
SAPS fue
diagnosticado en base a la presencia de un arco doloroso y dos hallazgos
positivos en cualquiera de las siguientes pruebas: Hawkins-kennedy, Neer, Empty
can, Drop arm, and Lift-off tests.
Un total de 50
pacientes fueron aleatorizados; 25 para punción seca de puntos gatillos más
ejercicio (TrP-DN + ejercicio) y 25 para el grupo de solo ejercicio. Ambos
grupos recibieron el mismo programa de ejercicios que consta de tres ejercicios
centrados en el supraespinoso, el infraespinoso y los estabilizadores
escapulares. Los participantes fueron instruidos para realizar tres series de
12 repeticiones con una fase excéntrica lenta. El programa debía realizarse dos
veces al día durante un período de cinco semanas. Un fisioterapeuta supervisor
le enseñó el programa en la primera sesión y lo supervisó en las cuatro
sesiones subsiguientes.
Durante la
segunda y cuarta sesiones, el grupo de ejercicio TrP-DN + recibió punción seca
para puntos gatillo además de realizar la intervención de ejercicio detallada
anteriormente. La identificación de los puntos gatillos dolorosos se dejó a
discreción del fisioterapeuta tratante. El fisioterapeuta tenía experiencia en
la aplicación de punción seca en punto gatillo.
El resultado
clínico primario para el ECA fue el cuestionario de Discapacidades del hombro y
la mano del brazo (DASH) y el resultado secundario fue una Escala de valoración
del dolor numérico de 11 puntos (NPRS) en una escala de 0 a 10. Los datos de
los resultados se evaluaron al inicio del estudio, una semana y, tres, seis y
12 meses después del período de intervención.
El ECA no
encontró diferencias significativas en las puntuaciones de NPRS entre los
grupos en ninguno de los momentos. Sin embargo, en cambio, el ECA informó
diferencias clínicamente significativas entre los grupos con respecto a las
puntuaciones DASH en todos los puntos temporales de seguimiento. Por lo tanto,
los autores concluyeron que la adición de ejercicio TrP-DN + fue más efectiva
que el ejercicio solo para pacientes con SAPS.
Las fortalezas
de este ECA incluyen un protocolo prerregistrado, una pregunta clínica
relevante y una decisión de investigación adecuada, incluyendo adecuados
procesos de aleatorización y apropiadas medidas de resultado.
Para el
propósito de este blog, hemos seleccionado dos puntos para mayor discusión:
1.
La discrepancia entre los
puntajes DASH y NPRS
2.
El tamaño y configuración de la
muestra
Discrepancia
entre DASH y NPRS:
Un hallazgo
interesante de este ECA es el hallazgo discrepante entre los resultados DASH y
NPRS, es decir, no diferencias entre grupos en relación con el NPRS, pero
diferencias clínicamente significativas entre los grupos en relación con el
puntaje DASH. Esto es interesante porque el dolor y la discapacidad han
demostrado fuertes correlaciones y, a menudo, muestran relaciones directas (2).
Estábamos
interesados en ver si esta discrepancia existía en otros ensayos para
comprender mejor si esta discrepancia entre los puntajes DASH y el dolor era
exclusiva de este ensayo. Una breve búsqueda bibliográfica identificó otros
ensayos que también usaron el DASH para medir el resultado funcional donde la
medida de resultado primaria también fue el dolor (VAS o NPRS) en diferentes
momentos. Una crítica para cada prueba está más allá del alcance de este blog,
sin embargo, estábamos interesados en ver si esta discrepancia entre VAS y DASH
era consistente entre la base de la literatura actual.
Un ECA de
Lombardi et al (3) comparó el entrenamiento de resistencia progresivo contra un
control en lista de espera para el tratamiento del dolor de hombro. Informaron
disminuciones significativas en la EVA en reposo y movimiento en el seguimiento
de 2 meses con una disminución asociada en las puntuaciones DASH 2 (función
laboriosa) y DASH 3 (actividades de la vida diaria) a favor del grupo de
intervención. En este ECA, los puntajes DASH se correlacionaron positivamente
con las disminuciones del dolor en reposo y el movimiento en todos los puntos
temporales.
Esta misma tendencia
también se observó en los siguientes ECA:
Simsek et al (4)
compararon la adición de kinesio-taping a un programa de ejercicios versus solo
el programa de ejercicios sobre el dolor y la función del hombro. Las mejoras
en el dolor nocturnos dolor con actividad favorecieron al grupo de intervención
y también mostraron una correlación con puntuaciones mejoradas en el DASH en el
seguimiento final, 2 semanas después del tratamiento.
Bron et al (5) informaron sobre el tratamiento
de los PG identificados usando compresión manual, estiramiento y aplicación en
frío con estiramiento, además de asesoramiento ergonómico y un programa
complementario de ejercicios en el hogar. Esto fue comparado con un grupo “en
espera”. Los autores informaron mejoras en el dolor en el movimiento (VAS-P1),
dolor promedio durante la semana pasada (VAS-P2) y el peor dolor en la última
semana (VAS-P3) con disminuciones asociadas en el DASH en el punto de
seguimiento final; tomado a las 12 semanas. No se encontraron diferencias
significativas en el primer seguimiento (6 semanas) en DASH o VAS.
Zhang et al (6)
compararon la adición de acupuntura manual contralateral versus solo ejercicio.
Los puntajes del VAS siempre favorecieron al grupo experimental en todos los
puntos de tiempo (2 semanas, 4 semanas, 8 semanas y 16 semanas) con mejoras
asociadas en DASH
Parece que esta
discrepancia en la puntuación del dolor y el resultado funcional informada por
Arias-Buría et al. (2017) no se informó anteriormente en otros ECAs. Por lo
tanto, los hallazgos parecen únicos y, por lo tanto, justifican una
investigación más exhaustiva para confirmar o rechazar lo que podría ser un
hallazgo casual.
Respuesta del
autor:
Este es un buen punto
para la discusión. Creemos que no hay realmente discrepancias entre NPRS y DASH
ya que ambos resultados, el dolor y la discapacidad cubren diferentes aspectos
del espectro del paciente. De hecho, mirando las variables al comienzo de la
prueba, el dolor y la discapacidad tienen una fuerte correlación. Los
resultados de nuestro estudio respaldan que ambos resultados mejoran de manera
similar, pero la única diferencia es que los pacientes que reciben punción seca
muestran mayores mejoras en la función informada por el paciente. Creemos que
no se debe considerar como una discrepancia, ya que creemos que el dolor y la
función no siempre evolucionan de manera similar. De hecho, esto se ve
comúnmente en la práctica clínica, los pacientes con altos niveles de dolor
informan niveles relacionados de discapacidad no correlacionados con los
niveles de dolor y opuestos. Estamos totalmente de acuerdo en que estos
hallazgos deben ser replicados y estudiados en futuros estudios.
Tamaño y
configuración de la muestra
El tamaño de la
muestra es un tema cubierto en blogs anteriores (aquí y aquí), por lo que no
discutiremos más en relación con este ECA, pero esta limitación sigue siendo
relevante.
Además, como
reflejan los autores del ECA, así como el tamaño de muestra pequeño, un
problema adicional es que todos los participantes fueron reclutados de un solo
centro. Esto limita la posibilidad de generalización. Las características
presentes en un grupo de pacientes que se presentan en un centro pueden no
reflejar con precisión las de otras áreas. Las percepciones culturales y las
experiencias individuales parecen influir mucho en el dolor y la discapacidad
(7, 8, 9).
Conclusión
En general, este
ECA tiene muchas fortalezas. Sin embargo, los hallazgos discrepantes entre los
resultados DASH y NPRS y el tamaño de muestra pequeño extraído de un centro son
motivo de precaución cuando se considera la relevancia de estos hallazgos para
la práctica clínica. Este hallazgo necesitaría ser replicado en un ECA más
grande y con múltiples sitios antes de que podamos recomendar la implementación
de este enfoque en la práctica clínica con confianza.
Respuesta del
autor:
Estamos de
acuerdo en que necesitamos estudios multicéntricos que incluyan diferentes
terapeutas en diferentes países para una mejor extrapolación de los resultados.
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Gracias por
leer, espero que haya sido útil; pensamientos recibidos con gratitud
Brian Cho, Paul
Regan, Chris Littlewood, Tomás Parraguez, Sijmen Hacquebord, Fedde van Hees
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